基因診斷:讀懂人體“遺傳密碼”
作者：佚名
來源：健康報
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時間：2013/9/13 14:01:20
9月12日,是全國第九個“預防出生缺陷日”。
《中國出生缺陷防治報告(2012)》顯示,我國出生缺陷發(fā)生率達5.6%,每年新增出生缺陷數(shù)約90萬例。目前,國家有針對性地開展唐氏篩查等產(chǎn)前篩查防治服務,但精準性仍然有局限。
近年來,“從源頭阻斷致病基因”的基因診斷應運而生,但并沒有大規(guī)模推廣。這項新型技術在解讀“遺傳密碼”的同時,也經(jīng)歷著醫(yī)學倫理的考量。
□ 本報記者 單青 通訊員 高亞文
《中國出生缺陷防治報告(2012)》
2009-2011年,中央財政共投入3.2億元,為農(nóng)村孕前和孕早期婦女免費增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷,取得明顯成效,圍產(chǎn)兒神經(jīng)管缺陷發(fā)生率持續(xù)降低,從1996年的13.6/萬下降到2011年的4.5/萬。
我國出生缺陷監(jiān)測(監(jiān)測期為孕滿28周至出生后7天)數(shù)據(jù)表明,2000—2011年期間,先天性心臟病、多指(趾)、唇裂伴或不伴腭裂、神經(jīng)管缺陷、先天性腦積水等10類疾病是我國圍產(chǎn)兒前10位高發(fā)畸形。
目前全國85.2%的婦幼保健機構開展了婚前保健工作；有600多個機構開展了產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷服務；有185個新生兒遺傳代謝疾病篩查中心,新生兒疾病篩查網(wǎng)絡擴大到22598個血片采集機構,比2006年增加了4047個,有7000多所醫(yī)院開展了新生兒聽力篩查服務。同時,深入開展出生缺陷防治專業(yè)人員技術培訓、資格認證、質(zhì)量評估等工作,推廣適宜技術,落實出生缺陷三級預防措施,出生缺陷綜合防治能力逐步提高。
一家連生兩個傻兒子
10年前,在濟南市平陰縣,一名35歲的普通村民王家寧(化名)生下一男嬰,后經(jīng)醫(yī)院確診,孩子是患有先天愚型(又名唐氏綜合征)的唐氏兒,被村里人稱為“傻子”。對產(chǎn)前篩查,王家寧此前一無所知。
3年后,王家寧選擇生二胎。在產(chǎn)前檢查中,醫(yī)生懷疑胎兒畸形,勸她接受羊水穿刺。“有創(chuàng)篩查導致流產(chǎn)怎么辦?”由于唐篩檢查只能幫助判斷胎兒患有唐氏癥可能性大小,但不能明確胎兒是否患上唐氏癥。抱著僥幸心理,她和丈夫采取保胎措施生下一個男嬰,卻沒想到同樣是唐氏兒。
這只是全國每年90萬例出生缺陷的一個縮影。據(jù)了解,目前已知的出生缺陷病種至少有8000-10000種。其中,我國唐氏綜合征發(fā)生率約為14.7/萬。唐氏兒智力嚴重低下,體格發(fā)育落后,有明顯的特殊面容,終生無法治愈。
“有些家庭經(jīng)濟壓力還能承受,最難熬的是精神上的痛苦。”國家輔助生殖與優(yōu)生工程技術研究中心優(yōu)生綜合技術研究室主任高媛博士對此深有感觸,尤其是已育有缺陷孩子的農(nóng)村居民,生二胎時做產(chǎn)前篩查,在一定程度上就能避免悲劇。
先天性致殘者約占殘疾人總數(shù)的9.6%
32歲的“健全人”杜麗蓉(化名)夫妻雙方祖輩都沒有聾啞史,怎么會連續(xù)生出兩個先天性聾啞孩子?
經(jīng)過診斷,山東大學附屬生殖醫(yī)院內(nèi)分泌與遺傳組副主任醫(yī)師顏軍昊發(fā)現(xiàn),夫妻雙方都是隱性耳聾基因攜帶者,表面上看與正常人無異,但可把致病基因傳遞給下一代。“雙方的隱性致病基因有25%的可能性結合。一旦結合,其子女就一定是聾啞兒。”
值得欣慰的是,這些隱形基因的攜帶者,可通過基因檢測等手段及早篩檢出來,從源頭上減少致病基因擴散。據(jù)了解,我國先天性致殘者約814萬人,占殘疾人總數(shù)的9.6%。顏軍昊向記者介紹,與孕期的唐氏篩查不同,基因診斷通過分子生物學和分子遺傳學的技術,在孕前直接檢測出夫妻雙方是否異常,對可能發(fā)生的疾病作出判斷。這屬于孕前防止出生缺陷兒的一級預防措施,也是最有效的。
致病基因攜帶者可通過第三代試管嬰兒技術規(guī)避風險,高媛說這雖然并不意味著完全能避免風險,但出生缺陷率可減少千分之一。
讓患者了解、讀懂自己的“遺傳密碼”,通過規(guī)避出生缺陷,是高媛的主要工作。據(jù)了解,我國每年因神經(jīng)管缺陷造成的直接經(jīng)濟損失超過2億元,新發(fā)先天性心臟病生命周期的總經(jīng)濟負擔超過126億元。高媛認為,通過基因診斷可提前減少社會疾病負擔。
“在先進的科學面前,倫理是最關鍵的問題”
步入婚姻殿堂不久的聾啞人夫婦劉玉鳳與郭毅剛(化名)堅信,憑著現(xiàn)在日新月異的醫(yī)學技術,完全可以生下一個健康的孩子。然而經(jīng)檢測,夫妻二人的聾啞基因致病位點碰巧落在同一處。這意味著,他們將來所生子女一定都是聾啞兒,即使采用試管嬰兒,也無法規(guī)避這種遺傳風險。
面對直截了當?shù)尼t(yī)學結論,這對聾啞夫妻陷入長久的痛苦之中:“永遠不要孩子,還是生一個聾啞兒,還是重新與別人組建家庭?”
多年的從醫(yī)經(jīng)歷,讓高媛愈發(fā)感慨:“在先進的科學面前,倫理是最關鍵的大問題。”而這樣棘手的問題,難有答案。在“反自然”的醫(yī)學進步浪潮中,科學與倫理之間如何尋找平衡點,成了高媛一直揪心的事?！ ?/SPAN>
高媛認為,通過測序得知致病基因后,樂觀的人能在有效時間里合理規(guī)劃自己的人生,但一些悲觀者免疫力下降后更容易患病,被提前揭開的“知情權”卻成了致病因素。
隨著基因診斷技術臨床應用的擴展,人們開始反思:試管嬰兒是由父母來挑選下一代人格特征,是否會影響到人類群體的發(fā)展?此外,許多疑難雜癥將得到明確診斷,但若不能給予有效治療,對病人自身的生活將產(chǎn)生巨大的負擔和麻煩。被診斷為基因缺陷陽性的“未來病人”,如何得到法律保障,如何讓他們不受人壽保險、招聘單位和社會的歧視,都值得人們反思。
原衛(wèi)生部部長、現(xiàn)全國人大常委會副委員長 陳竺:
隨著孕產(chǎn)婦死亡率和兒童死亡率的逐步降低,出生缺陷日益成為突出的公共衛(wèi)生問題和社會問題。出生缺陷不僅影響兒童的生命健康和生活質(zhì)量,而且影響整個國家人口素質(zhì)和人力資源的健康存量,影響經(jīng)濟社會的健康可持續(xù)發(fā)展。
近年來,出生缺陷綜合防治體系逐步健全,三級防治措施深入落實,出生缺陷患兒醫(yī)療保障更加完善。特別是2009年深化醫(yī)改啟動以來,國家實施了農(nóng)村育齡婦女免費增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷項目,3年來,農(nóng)村地區(qū)神經(jīng)管缺陷發(fā)生率明顯下降,經(jīng)濟社會效益顯著。2012年,又在部分地區(qū)啟動了地中海貧血防治試點項目和新生兒疾病篩查補助項目。
全面推進出生缺陷防治工作,提高出生人口素質(zhì)和兒童健康水平,需要全社會的共同努力。應引導社會各界和國際社會更加關注婦女兒童健康,營造有利于出生缺陷防治的良好氛圍和支持環(huán)境。同時,也希望廣大醫(yī)藥衛(wèi)生工作者,特別是婦幼衛(wèi)生工作者以科學發(fā)展觀為指導,創(chuàng)新工作思路,抓住深化醫(yī)改的重大機遇,全面落實出生缺陷三級預防措施,為提高出生人口素質(zhì),促進家庭幸福和經(jīng)濟社會發(fā)展作出更大的貢獻。
■名詞解釋
出生缺陷
是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結構、功能或代謝異常?？捎扇旧w畸變、基因突變等遺傳因素或環(huán)境因素引起,也可由這兩種因素交互作用或其他不明原因所致。通常包括先天畸形、染色體異常、遺傳代謝性疾病、功能異常如盲、聾和智力障礙等。
唐氏綜合征
又名21-三體綜合征,先天愚型或Down綜合征,是小兒最為常見的由常染色體畸變性所導致的出生缺陷類疾病。該病是由先天因素造成的具有特殊表型的智能障礙?；純旱闹饕R床特征為智能障礙、體格發(fā)育落后和特殊面容,并可伴有多發(fā)畸形。
基因診斷
又稱DNA診斷或分子診斷,通過分子生物學和分子遺傳學的技術,直接檢測出分子結構水平和表達水平是否異常,從而對疾病作出判斷。
婚前檢查和產(chǎn)前診斷
婚前檢查和產(chǎn)前診斷是預防遺傳病的重要方法。事實上,一些看起來身體非常健康的男女青年,父母看起來也很健康,實際上是致病基因的攜帶者。假如男女雙方恰巧都是某種致病基因的攜帶者,那么,后代發(fā)病的幾率就很大。這種情況只有依靠專業(yè)醫(yī)生,通過家族病史調(diào)查及系譜分析來斷定。因此,建議所有談婚論嫁的年輕人,為保障后代的身體健康而盡好自己的一份責任,主動進行婚前檢查。
婚前檢查可避免不宜結婚的人群將來盲目生育,還可初步篩選出可能患有遺傳病的人或致病基因攜帶者。同樣,產(chǎn)前診斷可在胎兒出生前就可了解到是否存在遺傳缺陷或先天畸形,如無腦兒、腦積水、脊柱裂等出生缺陷,還能較早發(fā)現(xiàn)一些遺傳代謝性病,如酶缺乏等。
需作產(chǎn)前診斷的情況
1.夫妻一方有染色體病或基因病,或是多基因攜帶者；
2.曾經(jīng)生育過遺傳病患兒的夫妻；
3.曾有不明原因的流產(chǎn)史、畸胎史、死胎的孕婦；
4.曾發(fā)生新生兒死亡或生育過先天畸形兒的孕婦；
5.有明顯致畸因素及接觸史,如孕早期被病毒感染、接觸過有害化學物品或受到過輻射；
6.35歲以上的孕婦；
7.羊水過多或過少的孕婦。
遺傳咨詢
包括婚前咨詢、產(chǎn)前咨詢及一般性遺傳咨詢,由從事遺傳學的醫(yī)生對育齡男女及患有遺傳病的患者或親屬提出的問題進行解答,包括詳細詢問病史、做好完整的家系調(diào)查,特別是對發(fā)病者的直系親屬(至少兩代)要查清楚,然后進行必要的實驗室檢測,確認是否有遺傳病,并作出正確診斷。同時,醫(yī)生幫助推算復發(fā)風險率,并對生育提出指導性對策或切實建議。比如,據(jù)不同情況進行產(chǎn)前診斷或終止妊娠,防止遺傳病兒出生,或出生后及早進行特殊治療。
需要去做咨詢的對象
1.近親婚配者；
2.家族有人有遺傳病或本人有遺傳病,或先天性智力低下者；
3.反復自然流產(chǎn)及閉經(jīng)不孕的育齡女性；
4.生育過先天缺陷兒或遺傳病兒,以及有生過染色體畸變患兒的病史；
5.性器官發(fā)育異常,必須確定性別,以決定能否結婚生育；
6.懷孕早期(10周內(nèi))有高熱、服藥、接受過X線、患風疹及恐對胎兒不利者；
7.發(fā)生不明原因死胎、死產(chǎn)的育齡女性；
8.高齡孕婦(大于35歲)；
9.羊水多、胎兒發(fā)育遲緩者。
90萬例出生缺陷 唐氏綜合征發(fā)生率約為14.7/萬
目前已知的出生缺陷病種至少有8000-10000種
25% 雙方的隱性基因有25%的可能性結合。一旦結合,其子女就一定是聾啞兒。
