中暑 特別警惕不典型表現(xiàn)

　　中暑，也稱為高溫綜合征（hyperthemia syndromes），是在高溫環(huán)境下或由于體液過度喪失或由于散熱機制衰竭出現(xiàn)高熱，所發(fā)生的一系列熱損傷疾病。 
　　中暑不僅因為高溫
　　1. 個體因素： 如感染發(fā)熱病人；肥胖者因脂肪的導熱效能不高，由深部傳向皮膚的熱量要少些；老年人雖然體溫偏低，但感覺、反應差，也易發(fā)生隱性中暑。
　　2. 環(huán)境因素： 高溫、濕度高、通風不良。
　　3. 身體條件： 酒精中毒、神經(jīng)疾患、心血管疾病、糖尿病、甲亢等。甲狀腺激素是調節(jié)產(chǎn)熱活動的最重要體液因素，使代謝率增加20%~30%。
　　4. 藥物： 抗抑郁藥、β-受體阻滯劑、利尿劑等。
　　輕度中暑體溫升高
　　1. 先兆中暑： 在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)出汗、口渴、頭暈、耳鳴、胸悶、惡心、四肢無力、注意力不集中等。此時體溫略有升高，如能及時離開高熱環(huán)境，多喝水、休息即可。
　　2. 輕度中暑： 有先兆中暑癥狀，同時體溫38.5℃，或面色潮紅、胸悶、皮膚灼熱或有面色蒼白、惡心、嘔吐、大量出汗、皮膚濕冷等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，治療后4~5小時可恢復。
　　3. 重度中暑： 在高溫環(huán)境中突然譫妄或昏迷起病，表現(xiàn)為頭痛、精神錯亂、皮膚出汗停止、高熱、抽搐等。
　　有時表現(xiàn)為急腹癥
　　1. 熱痙攣： 由于高溫環(huán)境下人依靠大量出汗來散熱，汗液的分泌速率很高，則汗液流經(jīng)汗腺導管時，其中的Na+和Cl-不能被充分重吸收，使水、鈉、氯丟失過量，肌肉產(chǎn)生疼痛性痙攣。起病突然，先是四肢肌肉受累，陣發(fā)性發(fā)作，痙攣使肌肉摸上去有硬結感。當痙攣影響到腹部肌肉時，疼痛類似于急腹癥?；颊咭詯盒?、嘔吐和乏力為表現(xiàn)，一般情況尚可，皮膚可表現(xiàn)為干熱或濕冷。
　　2. 熱衰竭： 是運動員中最常見的熱損傷表現(xiàn)，主要由于嚴重脫水和電解質紊亂，以及周圍血管擴張、循環(huán)血容量不足而發(fā)生低血容量性休克。老年人則是由于細血管系統(tǒng)對高溫反應不適應及正常代償機制的損害?；颊吒杏X疲乏、倦怠、焦慮、頭痛、惡心、嘔吐；進一步發(fā)展可致循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、濕冷，大量出汗，脈搏細弱，血壓下降或神志不清。熱暈厥是熱衰竭較輕的表現(xiàn)，要高度重視，防止發(fā)展為熱衰竭或急診醫(yī)師進行大量鑒別診斷而延誤了治療。
　　3. 熱射?。?/SPAN> 主要是高溫照射導致體溫調節(jié)機制突然被破壞，以散熱受阻為特點。雖然從脊髓到大腦皮層的整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均存在調節(jié)體溫的神經(jīng)元，但調節(jié)體溫的重要中樞位于下丘腦。熱射病是一種致命性急癥，以高熱（>41℃）、無汗和意識障礙為特征，起病前患者往往有頭痛、眩暈和乏力癥狀。患者皮膚干熱、潮紅、出汗少，脈率顯著加快，呼吸加速，但血壓很少有變化，嚴重時會出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎衰竭、ARDS及消化道出血和DIC。
　　先把體內外溫度降下來
　　熱痙攣和熱衰竭患者應及時轉移到陰涼通風處，如在室內要在冷空調房間，應用涼鹽水以補充鹽和水的丟失。有周圍循環(huán)衰竭者應靜脈補給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀。熱射病患者預后不良，死亡率高，幸存者可能留下永久性腦損傷。
　　1. 物理降溫： 環(huán)境降溫（空調、室內放置冰塊）；吹送涼風并噴灑涼水，目前不提倡冰水浸泡；動脈內快速注射冰凍液體（臨床應用較少）。優(yōu)點是降溫快且可靠，可改善周圍循環(huán)衰竭并降低病死率。
　　2. 藥物降溫： 氯丙嗪有調節(jié)體溫中樞、擴張血管、松弛肌肉和降低氧耗的作用，可將25~50mg加入500ml補液中靜脈滴注，同時監(jiān)測血壓。
　　3. 對癥治療： 降溫期間密切監(jiān)測體溫變化和生命體征；昏迷患者要進行氣管插管，保持呼吸道通暢，吸氧；腦水腫常用甘露醇脫水治療； 積極糾正水電解質紊亂；補液速度不宜過快，以免促發(fā)心力衰竭；應用升壓藥糾正休克；激素對治療腦水腫、肺水腫有一定療效。
　　別因表面現(xiàn)象漏診
　　有的醫(yī)生臨床經(jīng)驗不豐富，或以往未診治過中暑，則容易認為中暑患者一定是在室外活動或工作的人，一定伴有高熱，并有明確的環(huán)境因素。
　　多數(shù)老年人或高齡患者中暑表現(xiàn)不典型，也無室外活動病史，但因合并許多基礎疾病，如糖尿病、高血壓、慢性心功能不全、不同程度貧血等，就診時患者體溫可能輕度或中度升高，意識常有改變，并有萎靡、嗜睡，伴有胸悶、惡心等，也會出現(xiàn)原有基礎疾病加重的問題。此時醫(yī)師常常忽略了炎熱的夏季也是老年人隱性中暑的高發(fā)期。
　　由于中暑處于不同階段可以有不同的臨床表現(xiàn)，如以腹痛就診，患者并未提供誘發(fā)中暑的條件，醫(yī)生很自然順著急腹癥的鑒別診斷思路進行診治。有的患者表現(xiàn)為低血壓，醫(yī)生僅考慮休克的鑒別診斷，在補充血容量時，未重視患者所處環(huán)境的降溫處理。有的患者表現(xiàn)為頭暈、四肢無力，醫(yī)生立刻想到可能是腦血管疾病，進行頭顱CT檢查或活血化瘀治療，也未考慮中暑的可能。
　　因此，應加強醫(yī)師對中暑的不同臨床表現(xiàn)或老年人不典型癥狀的培訓學習，按流程合理、規(guī)范地救治中暑患者。