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            淄博市婦幼保健院護(hù)理文書書寫基本要求

            作者:佚名      來源:NET/DXZM     點(diǎn)擊:      時(shí)間:2014/9/5 13:40:16

            根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào))、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào))、《關(guān)于推行表格式護(hù)理文書的通知》的要求,簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫,促進(jìn)護(hù)士貼近患者,保證患者安全,落實(shí)護(hù)理核心制度,保證標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、危重患者記錄、護(hù)理日夜交接班報(bào)告?,F(xiàn)將有關(guān)要求和格式通知如下:

            一、    體溫單

            體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況,內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫,住院期間體溫單排列在病歷最前面。

            (一)              體溫單的書寫要求

            1.  體溫單的眉欄項(xiàng)、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全,字跡清晰,均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。

            2.  在體溫單40~42之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外,其余均按24小時(shí)制,精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫,死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”方式表述。(提示:請(qǐng)假、轉(zhuǎn)出不再寫項(xiàng)目和時(shí)間)

            3.  體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度,則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

            4.  體溫單34以下各欄目,用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。

            5.  住院天數(shù):自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù),直至出院。

            6.  手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14,如在14天內(nèi)又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子,第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例:第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1(2),1/2,2/3,3/4……10/11,連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。

            7.  患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí),應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?;颊呷缣厥馇闆r必須外出者,須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間,護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸,返院后復(fù)測(cè)體溫、脈搏。

            8.  體溫在35(含35)以下者,可在35橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字,不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。

            (二)              體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

            1.  體溫的記錄

            (1)體溫的曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制,以“×”表示腋溫,以“○”表示肛溫,以“●”表示口溫。

            (2)降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示,再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫,下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

            (3)如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降,受體溫單記錄空間的限制,需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

            (4)體溫驟然上升(1.5以上)或突然下降(2.0以上)者要進(jìn)行復(fù)試,在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。

            (5)常規(guī)體溫每日1500測(cè)試一次。當(dāng)日手術(shù)患者7001900各加試一次;手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次(700、1500)。新入院病人,即時(shí)測(cè)量體溫1次,記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。

            (6)發(fā)熱患者(體溫≥37.5)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38以下者,2300300酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次,再改常規(guī)測(cè)試。

            2.  脈搏的記錄

            (1)脈搏以紅點(diǎn)“●”表示,連接曲線用紅色筆繪制。

            (2)脈搏如與體溫相遇時(shí),在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“×”、“”、“⊙”。

            (3)短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行,一人用聽診器聽心率,一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示,脈搏以紅點(diǎn)“●”表示,并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

            3.  呼吸的記錄

            (1)呼吸的繪制以數(shù)字表示,相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆,上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi),1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

            (2)使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R 表示,在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用黑筆畫R,不寫次數(shù)。(提示:呼吸次數(shù)是指輔助呼吸次數(shù))

            4.  大便的記錄

            (1)應(yīng)在1500測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù),并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。

            (2)大便失禁者,用“*”表示,用“☆”表示人工肛門。

            (3)3天以內(nèi)無大便者,結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。

            (4)灌腸1次后大便1次,應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E,大便兩次2/E,無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。

            (三)              其他內(nèi)容記錄

            1.  出量(尿量、痰量、引流量、嘔吐量)、入量記錄

            按醫(yī)囑及病情需要,用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。

            2.  血壓、體重的記錄

            血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄,每周至少1。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次,并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi),如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí),分別用“平車”或“臥床”表示。(提示:下肢血壓標(biāo)注“下肢”)。

            二、醫(yī)囑的處理要求

            1.  醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī),護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

            2.  長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。

            3.  醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

            4.  一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

            三、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄

            1.  用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫,字跡清楚、整齊,不漏項(xiàng)。

            2.  眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。

            3.  物品的清點(diǎn)要求與記錄

            (1)手術(shù)開始前,器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

            (2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

            (3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

            (4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤,告知醫(yī)師。

            (5)    清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,護(hù)士應(yīng)記錄清楚,并由醫(yī)師簽名。

            4.  器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。

            5.  術(shù)畢,巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房。

            四、病重(病危)患者護(hù)理記錄

            病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

            1.  用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄,規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。

            2.  書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

            3.  病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原紀(jì)錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

            4.  病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。

            5.  眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間。

            6.  詳細(xì)記錄出入量

            (1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

            (2)輸液及輸血:準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。

            (3)出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外,還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

            (4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次(700),并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。

            7.  詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。(一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次,其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,不再保留。

            8.  病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。

            9.  護(hù)士簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。

            10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次,病情變化隨時(shí)記錄,病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

            五、護(hù)理日夜交接班報(bào)告(外加)

            護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài),以便于接班護(hù)士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

            1.  白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫,夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

            2.  眉欄項(xiàng)目:包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

            3.  書寫順序:出科(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、入科(入院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。

            4.  書寫內(nèi)容

            (1)出科患者:記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

            (2)入科患者及轉(zhuǎn)入患者:記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)(管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等)、后續(xù)治療及觀察。

            (3)病重(病危)患者:記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護(hù)理記錄單上。

            (4)手術(shù)患者:記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。

            (5)病情變化的患者:記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。

            (6)次日手術(shù)的患者:記錄術(shù)前準(zhǔn)備,交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

            (7)特殊治療的患者:記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

            (8)特殊檢查的患者:記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。

            (9)外出請(qǐng)假的患者:記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(同意或不同意)、告知內(nèi)容等。

            10)其他:患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班,如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

            5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年,不納入病案保存。

              本要求自201491日開始實(shí)施。

             

             

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