巨大卵巢腫瘤是這樣切除的     婦科醫(yī)生手術(shù)實(shí)錄

　　今年一月，我院婦科病房住進(jìn)了一位長有巨大腹腔包塊的病人。要說“巨大”一點(diǎn)也不夸張，因?yàn)椴∪俗谀莾?，就像快要生產(chǎn)的孕婦?；蛘哒f，病人肚子多大，瘤子就多大。從醫(yī)三十多年的老專家都說腫瘤之大大非常罕見。
　　病人叫李春（化名），25歲，來自博山偏遠(yuǎn)山村。有半年多李春經(jīng)常肚子痛，月經(jīng)淋漓不斷，但有些木訥的李春并不在意。直到半個多月前李春父母發(fā)現(xiàn)女兒呼吸有些困難，晚上睡覺竟不能平臥，而且肚子大了許多。這對老實(shí)巴交的夫婦意識到情況嚴(yán)重，急忙帶女兒到鄉(xiāng)衛(wèi)生院看病。檢查發(fā)現(xiàn)李春肚子里長了一個巨大腫瘤，必須馬上手術(shù)。這個結(jié)果給了李春父母當(dāng)頭一棒，女兒尚待字閨中，美好生活還未開始就遭此病魔，命運(yùn)實(shí)在太殘酷了！他們?nèi)チ藥准裔t(yī)院，都被拒之門外。
如此大的腫瘤，兇多吉少，手術(shù)難度可想而知。再加上由于巨大腫瘤的消耗和長期陰道流血等因素，病人已出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良和重度貧血。給如此衰竭的病人手術(shù)要冒相當(dāng)大的風(fēng)險。另外李春家境貧困，住院費(fèi)用還在籌措。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛逐年增長的今天，哪家醫(yī)院哪位醫(yī)生愿意挺而走險，接手這塊燙手的山芋呢?
　　當(dāng)李春最終坐在我們婦幼保健院婦科主任裴麗華副主任醫(yī)師的診室時,李春父母看到了希望.

　　　　　住院后到手術(shù)前
我們對李春進(jìn)行常規(guī)的全身檢查：李春懷抱如此巨大腫瘤，體重只有85斤。隆起的腹部與其蒼白消瘦的臉龐和單薄的身體極不相稱。腫瘤比足月妊娠的子宮還要大。腫瘤上緣已進(jìn)入肋骨后方，下緣已潛入恥骨聯(lián)合下方。換句話說，用手根本摸不到腫瘤邊緣。（如圖①）
手術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果和準(zhǔn)備工作如下：
1、 彩超檢查提示：腫瘤充滿腹腔和盆腔，內(nèi)部多房，有不規(guī)則液性和實(shí)行回聲。這是超聲術(shù)語，翻譯過來是說：腫瘤內(nèi)有許多大小不等的房間，分別充滿液體或固體組織。（卵巢惡性腫瘤常有如此圖像，但不盡然。）

2、 消化道鋇餐透視，排除了胃腸道腫瘤。有一部分卵巢腫瘤是由胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移而來，此時卵巢屬于被殃及的災(zāi)區(qū)，治療原則有所不同。
3、 血紅蛋白只有60克/升，屬重度貧血。給予輸血糾正貧血。
4、 抽血查腫瘤標(biāo)志物，作為診斷和治療的監(jiān)測指標(biāo)。
5、 請內(nèi)科會診，為病人的生命安全保駕護(hù)航；請外科會診，準(zhǔn)備手術(shù)時協(xié)助。
在緊鑼密鼓地準(zhǔn)備同時，婦科醫(yī)護(hù)人員對病例進(jìn)行了認(rèn)真的討論。根據(jù)病人的癥狀、體征和檢查結(jié)果綜合考慮，診斷卵巢巨大腫瘤比較明確，惡性腫瘤可能性大。應(yīng)該及早行剖腹探查術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵有二：1、先盡可能縮小腫瘤體積，探明腫瘤來源。2、術(shù)中根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)范圍。如不幸為惡性或交界性腫瘤，則必須將患側(cè)卵巢和腫瘤一并切除；如萬幸為良性腫瘤，則只將腫瘤剝除而盡可能保留正常的卵巢組織，盡管這比直接切除卵巢要麻煩的多。手術(shù)由王華琴主任醫(yī)師、裴麗華副主任醫(yī)師指導(dǎo)，由劉寧副主任醫(yī)師主刀、龐秀芝副主任醫(yī)師協(xié)助。（圖2）
手術(shù)前常規(guī)向病人交待病情和手術(shù)風(fēng)險，簽手術(shù)協(xié)議書。李春父母不希望女兒直面殘酷的現(xiàn)實(shí)，要求代為簽字。（作為病人的法律監(jiān)護(hù)人，他們有替女兒做主的權(quán)利，但需要李春在授權(quán)協(xié)議書上簽字表示同意。）盡管我們在客觀地陳述手術(shù)風(fēng)險時極力避免諸如惡性、死亡之類刺激的字眼，李春父母仍然唏噓不已、潸然淚下。可憐天下父母心！此時此刻此情此景，誰又能做到平靜坦然呢？

　　　　　手術(shù)過程

手術(shù)室外，李春父母忐忑不安的等待著。
手術(shù)室內(nèi)，醫(yī)生護(hù)士緊張有序地做著準(zhǔn)備。經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生給孱弱的李春選擇了最安全的全身麻醉，護(hù)士長選派了最精干的器械護(hù)士。一切周密安排確保萬無一失。一場沒有硝煙的戰(zhàn)斗打響了。
我們按原計(jì)劃在病人下腹部做一條縱切口，長度僅為腫瘤的三分之一。希望開進(jìn)腹腔后，先千方百計(jì)把腫瘤縮小再從刀口取出，這樣可以最大程度減少損傷。如果腫瘤多大就切多長刀口，那李春就要從上到下“開膛”了。
打開腹腔，映入眼簾的只有灰色的腫瘤漫無邊際。在腫瘤表面選擇薄弱地帶作為突破口，將金屬吸引器插入腫瘤內(nèi)部，在透明的吸引器管里可以看到淡黃色、暗紅色液體間斷地從腫瘤里吸出體外。腫瘤逐漸縮小，我們得以把左手伸入腫瘤與腹壁之間，引導(dǎo)著吸引器頭向質(zhì)地柔軟估計(jì)裝有液體的一個個房間突破，同時也確保吸引器頭不會穿破腫瘤損傷到腹腔內(nèi)其他臟器。就這樣不停地尋找新的突破口，不斷地全盤吸收。（見圖③）這個過程持續(xù)了大約45分鐘后，腫瘤就似一個撒了氣的氣球，失去了原有的威風(fēng)。（臺下吸引瓶內(nèi)從腫瘤吸出來的液體大約4000毫升，估計(jì)重4公斤）（見圖④）。殘余勢力是實(shí)性的組織，仍比新生兒頭還要大，但吸引器已無能為力，這部分可以從刀口勉強(qiáng)提出腹腔。此時巨大腫瘤才暴露出真實(shí)身份：來源于右側(cè)卵巢的腫瘤（見圖⑤、⑥）。探查意外發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢也長了一個約7x8x8cm腫瘤，雖然也像個地瓜那么大，但比起巨大的右側(cè)卵巢腫瘤來說，就是小巫見大巫了。迅速而小心地剝除兩個腫瘤，稱重4560克，即9斤多。（加上吸引器瓶中的液體共約17斤。）急送病理科檢驗(yàn)。半小時后傳來報(bào)告：左側(cè)腫瘤系良性，右側(cè)巨大腫瘤為惡性。這種結(jié)果喜憂參半。喜的是李春可以保留左側(cè)卵巢，不至于日后過早內(nèi)分泌失調(diào)。憂的是右側(cè)腫瘤
果然是惡性。 腹腔內(nèi)全面探查，沒發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病灶，所以腫瘤分期為一期。臺下兩位指導(dǎo)專家指示：右側(cè)卵巢必須切除，但子宮和左側(cè)卵巢可以保留。這意味著李春將來還有生育的可能。
手起刀落，肇事的禍根被拔掉了。十分鐘后，手術(shù)安全結(jié)束（見圖⑦）。
手術(shù)室外，李春父母得知病理結(jié)果是惡性，半天沒說一句話。

　　　　手術(shù)后

手術(shù)后李春恢復(fù)很快，但治療遠(yuǎn)沒有結(jié)束，還有幾個療程的化療在等著她。
李春最終病理結(jié)果是卵巢內(nèi)胚竇瘤。這是卵巢腫瘤中惡性程度較高的一種，以往預(yù)后很差。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，找到了敏感有效的聯(lián)合化療方案，預(yù)后大為改觀，有的病人甚至結(jié)婚生子。所以李春的未來不是夢。

作者：劉寧　　淄博市婦幼保健院婦科　　副主任醫(yī)師　　淄博市名醫(yī)培養(yǎng)對象　北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師