多學(xué)科協(xié)作成功救治85歲高血糖高滲昏迷(HHS)患者

　　內(nèi)二科 王凱

　　前不久，一名85歲老年糖尿病女性患者，因“發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)”送至我院急診科，當(dāng)時(shí)測(cè)指尖血糖“High(>33.3mmol/L)”，急查生化示“血鈉155mmol/L，血鉀5mmol/L，尿素氮47.61mmol/L、二氧化碳25.0mmol/L;動(dòng)脈血?dú)馐尽癙H 7.313，Lac 2.7mmol/L”，尿酮體陰性。急診科值班醫(yī)護(hù)緊急給予開通靜脈通道補(bǔ)液、胰島素、糾正酸堿紊亂等治療后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡、血糖降至10.5mmol/L，病情得到初步緩解后轉(zhuǎn)入內(nèi)二內(nèi)分泌科。轉(zhuǎn)入后急查生化示“空腹葡萄糖 9.40 mmol/l 偏高, 總蛋白 49.0 g/L 偏低, 白蛋白 22.0 g/L 偏低, 尿素氮 16.17 mmol/L 偏高, 鉀 4.10 mmol/L, 鈉 148.0 mmol/L, 氯 115.0 mmol/L 偏高”，計(jì)算有效滲透壓380mOsm/kg.H2O。血常規(guī)示“白細(xì)胞 17.17×10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比 90.6 %。尿分析：尿潛血1+、白細(xì)胞酯酶3+、尿葡萄糖4+，白細(xì)胞計(jì)數(shù)88.96/ul，細(xì)菌計(jì)數(shù)2752.9/ul”。心電圖提示心房纖顫。雙肺CT提示左肺下葉炎性改變。”值班醫(yī)師立即匯報(bào)李艷玲主任，考慮患者系高血糖高滲昏迷、肺部感染、心房顫動(dòng)、腎功能不全、尿路感染，馬上予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、下胃管消化道補(bǔ)液，同時(shí)繼續(xù)靜脈補(bǔ)液、胰島素降糖，抗感染、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、防治并發(fā)癥等治療。住院期間患者先后出現(xiàn)休克、下消化道出血、呼衰、下肢靜脈血栓、急性心肌梗死、腦缺血等病癥。由于患者病情極為復(fù)雜，除了針對(duì)HHS搶救治療，逐漸浮出水面的很多治療矛盾給我們帶來極大挑戰(zhàn)。比如患者高齡，血漿滲透壓高，補(bǔ)液的種類、速度、量怎么控制?患者心梗、下肢靜脈血栓合并下消化道出血，抗血小板藥、止血藥怎么用?是否抗凝?痰培養(yǎng)為金葡MRSA和大腸埃希ESBLs+，既要避免腎功損害也要考慮有效控制感染，還要防治下一步真菌感染的可能;患者昏迷時(shí)間較長、高滲狀態(tài)造成腦細(xì)胞損傷后的功能恢復(fù);長期臥床，壓瘡的防治...為了全面更好的評(píng)估病情，積極有效搶救病人，我科第一時(shí)間邀請(qǐng)ICU、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸科、皮膚科等多科室聯(lián)合會(huì)診，各科室均給出了自己的專業(yè)處理意見。最終在患者家屬的積極配合下，我科醫(yī)護(hù)不懈的努力，權(quán)衡利弊用藥、及時(shí)恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整，3天后患者高滲狀態(tài)解除，意識(shí)開始轉(zhuǎn)清，血糖控制平穩(wěn)，1周后感染逐步控制，患者住院10余天好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)基層醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

　　總而言之，該患者高齡，HHS脫水重，合并多個(gè)心腦腎臟器功能減退，治療矛盾棘手明顯，最終沒有持續(xù)走向危險(xiǎn)深處并能盡快好轉(zhuǎn)出院，得益于我科醫(yī)護(hù)及相關(guān)科室人員的積極救治，扎實(shí)的業(yè)務(wù)能力，和對(duì)病人盡心盡責(zé)嚴(yán)密觀察、準(zhǔn)確判斷病情，以及多學(xué)科會(huì)診共謀共治的結(jié)果，在一定程度上體現(xiàn)了大內(nèi)科各專業(yè)團(tuán)結(jié)一致，齊頭并進(jìn)的良好勢(shì)頭。

　　小科普：高血糖高滲綜合征(HHS)，也稱之為高血糖高滲昏迷。是以嚴(yán)重高血糖、高滲、脫水、無明顯酮癥為特點(diǎn)的急癥，常伴有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷，是最常見也是最危重的糖尿病急性并發(fā)癥之一。診斷依據(jù)包括血糖>33.3mmol/L,血漿有效滲透壓大于320 mOsm/kg.H2O,動(dòng)脈血pH>7.3,不伴或伴有輕度的酮癥。HHS通常發(fā)生于老年人，比糖尿病酮癥酸中毒(DKA)病死率高，總體的致死率接近20%，是糖尿病酮癥酸中毒致死率的10倍。HHS可并發(fā)心肌梗死、卒中、癲癇發(fā)作、腦水腫和腦橋中央髓鞘溶解癥等其他危重疾病。

　　高血糖高滲綜合征(HHS)，這一名稱與以前一直沿用的“糖尿病高滲昏迷”和“糖尿病非酮癥綜合征”略有不同，因?yàn)榛颊咴诔霈F(xiàn)高血糖、高滲時(shí)可不伴有昏迷，尤其老年人出現(xiàn)癥狀比較晚，而有些HHS患者也可合并輕到中度的酮癥。但是糖尿病高滲高血糖狀態(tài)的高死亡率必須受到重視，有報(bào)道稱年齡超過80歲的患者,死亡率可高達(dá)50%。多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡是死亡率的唯一有效預(yù)測(cè)因子，尤其合并多種并發(fā)癥者，死亡率更高。此病的治療原則：1.盡早補(bǔ)液，靜脈和消化道補(bǔ)液，及時(shí)糾正血容量改善灌注。2.短效或速效胰島素靜脈治療，糾正電解質(zhì)紊亂。3.發(fā)現(xiàn)誘因和病因進(jìn)行治療4.防止并發(fā)癥，比如腦水腫，心衰并發(fā)癥的治療。

　　目前，糖尿病發(fā)病率越來越高，我國每10個(gè)成年人中就有1名糖尿病病人，糖尿病患者及家屬應(yīng)對(duì)此病高度重視，控制飲食，遵醫(yī)囑用藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糖尿病并發(fā)癥防治一刻也不能放松。同時(shí)，患者及家屬自身學(xué)習(xí)也是糖尿病治療的一部分，我院內(nèi)分泌科自成立至今，不定期舉辦義診、患者教育活動(dòng)，積極宣傳糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、生活防治、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)。糖尿病的防治是一件需要醫(yī)生和患者及患者家屬共同進(jìn)行的事情，功在平時(shí)。通過這個(gè)病例，我們發(fā)現(xiàn)不管遇到病情多么復(fù)雜的病例，作為醫(yī)生都要沉著冷靜，對(duì)逐個(gè)問題抽絲剝繭，綜合病人病情全面考慮。學(xué)無止境，我們內(nèi)分泌專業(yè)在李艷玲主任帶領(lǐng)下，將繼續(xù)努力學(xué)習(xí)，增加知識(shí)儲(chǔ)備，不斷提高臨床業(yè)務(wù)水平，凝心聚力，以便更好的為全市及周邊群眾服務(wù)。

　　內(nèi)分泌專業(yè)開設(shè)糖尿病門診、胰島素泵門診，致力于妊娠期高血糖、青少年糖尿病、糖尿病及并發(fā)癥、糖尿病腎病、甲狀腺疾病、內(nèi)分泌性高血壓、妊娠合并內(nèi)分泌等疾病的診治;與我院遺傳中心合作開展糖尿病的精準(zhǔn)診治。糖尿病合并妊娠的治療中采用3C+胰島素泵外院延伸一條龍?zhí)厣\療，位于山東省先進(jìn)水平。

　　內(nèi)分泌專家門診：淄博市婦幼保健院新院區(qū)(山東省淄博市張店區(qū)北天津路66號(hào))6號(hào)樓2樓 內(nèi)分泌門診

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