婦孺國醫(yī)丨中西醫(yī)協作治療血小板減少性紫癜病（ITP）

一、西醫(yī)治療：

（一）、定義：原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immunethrombocytopenia, ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數減少為主要特點。目 前國內尚無基于人口 基數的 ITP流行病學數據， 國外報道的成人ITP年發(fā)病率為（2～ 10）/10 萬 ［1-2］ ， 60 歲 以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。該病臨床表現變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內臟出血、致命性顱內出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風險明顯高于年輕患者。部分患者有乏力、焦慮表現。ITP主要發(fā)病機制是血小板自 身抗原免疫耐受性丟失，導致體液和細胞免疫異?；罨?，共同介導血小板破壞加速及巨核細胞產生血小板不足。

（二）、診斷要點

ITP的診斷仍基于臨床排除法， 須除外其他原因所致血小板減少。除詳細詢問病史及細致體檢外，其余診斷要點包括：1. 至少連續(xù) 2 次血常規(guī)檢查示血小板計數減少，外周血涂片鏡檢血細胞形態(tài)無明顯異常。

2. 脾臟一般不增大。

3. 骨髓檢查：ITP患者骨髓細胞形態(tài)學特點為巨核細胞增多或正常，伴成熟障礙 。

4. 須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：自 身免疫性疾病、甲 狀腺疾病、淋巴系統增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤、慢性肝病、脾功能亢進、普通變異型免疫缺陷?。–VID）、感染、疫苗接種等所致繼發(fā)性血小板減少；血小板消耗性減少；

藥物所致血小板減少；同種免疫性血小板減少；妊娠期血小板減少；先天性血小板減少及假性血小板減少。

5. 診斷ITP的特殊實驗室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自 身抗體：對抗體介導的免疫性血小板減少癥有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少 。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測定：有助于 ITP（TPO 水平正常）和骨髓衰竭性疾?。═PO

水平升高）的鑒別診斷。

6. 出血程度分級：應用出血評分系統量化ITP患者出血情況及風險評估。該系統分為年齡和出血癥狀兩個部分。ITP 患者的出 血評分＝年齡評分+出血癥狀評分（所有出血癥狀中最高的分值）。

（三）、疾病的分期、分級

依據病程長短， ITP分為以下三期。

（1）新診斷的 ITP：確診后 3 個月 以 內 的患者；

（2） 持續(xù)性ITP：確診后 3～ 12個月 血小板持續(xù)減少的患者， 包括未自 發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者；

（3）慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過12個月的患者。

重癥 ITP：血小板計數＜ 10×10 9 /L 伴活動性出血，或出血評分≥5分。

難治性ITP：指對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術后復發(fā)， 進行診斷再評估仍確診為 ITP的患者。

（四）、治療原則

ITP的治療遵循個體化原則， 鼓勵患者參與治療決策， 兼顧患者意愿， 在治療不良反應最小化基礎上提升血小板計數至安全水平， 減少出血事件，關注患者健康相關生活質量（HRQoL）。

1. 對于血小板計數≥ 30×10 9 /L、無出血表現且不從事增加出血風險工作、無出血風險因素的 ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分）， 不論血小板減少程度如何，都應給予治療。

2. 增加出血風險因素：①高齡和長 ITP 病史；②血小板功能缺陷；③凝血障礙；④高血壓；⑤外傷或手術；⑥感染；⑦抗血小板、抗凝或非甾體類藥物治療。

3. ITP患者部分臨床常規(guī)操作或手術以及接受藥物治療時血小板計數參考值

：齦上潔治術及深度清潔：PLT≥（20～ 30）×10 9 /L；拔牙或補牙：PLT≥（30～ 50）×10 9 /L；小手術：PLT≥50×10 9 /L；大手術：PLT≥80×10 9 /L；神經外科大手術：PLT≥100×10 9 /L；單一抗血小板或抗凝治療：PLT≥（30～ 50）×10 9 /L；抗血小板聯合抗凝治療：PLT≥（50～ 70）×10 9 /L。

（1）一線治療

   1. 糖皮質激素  2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）

（2）二線治療   

  1. 促血小板生成藥物：包括 rhTPO、艾曲泊帕等。此類藥物于 1～ 2 周起效， 有效率可達 60％以上， 停藥后多不能維持療效， 需進行個體化維持治

療。

  2. 利妥昔單抗：有效率50％左右， 長期反應率為20％～ 25％。

  3. 注冊臨床試驗（Ⅲ期）；

  4. 脾切除術；

（3）三線治療

  目 前， 有設計良好的前瞻性多中心臨床試驗支 持 的 三 線 治 療 方 案 包 括 ：① 全 反 式 維 甲 酸（ATRA）聯合達那唑，用于糖皮質激素無效或復發(fā)患者的 1 年持續(xù)有效率約為 62％，中位起效時間 為 5 周。 ②地西他濱：總有效率約為50％，6個月 持續(xù)反應率約為40％。

（4）其他藥物

硫唑嘌呤、環(huán)孢素 A、達那唑、長春堿類等藥物缺乏足夠的循證醫(yī)學證據，可根據醫(yī)師經驗及患者狀況進行個體化選擇。

二、中醫(yī)治療

   本病多發(fā)于冬春季節(jié)屬于中醫(yī)“血癥”、“發(fā)斑”、“虛勞”、“衄血”范疇，主要其主要致病因素為“虛、火、瘀”，而“火”則有虛、實之分，“虛”又有氣虛、陰虛、陽虛之別，“瘀”既是出血的病理產物同時又是瘀阻脈絡導致血不歸經的致病因素，而“瘀血”是始終貫穿于本病整個過程的病機。

    本病的病位主要在肝、脾、腎三臟?！案尾匮备沃栊箤ρ旱纳?，維持正常循環(huán)有著重要的調節(jié)作用；“脾統血”則能保證血循行于脈中而不溢出脈外，起到重要的固攝作用；而“腎藏精”，精氣的盛衰關乎機體的強弱，即為發(fā)病之根本，為古人云“邪之所湊，其氣必虛”是也。

    目前針對ITP的病因病機，各個中醫(yī)專家們雖然有不同的看法，但基本上認為本病屬于本虛標實，本虛為氣虛、陰虛、血虛，標實為熱毒內蘊、淤血內停；治療原則以涼血止血，益氣活血，化瘀解毒、補益脾腎為主。

   又屬于“陰火”，陰火是李東垣為辨別內傷和外感發(fā)熱提出的創(chuàng)新觀點，是對《內經》陰虛內熱（即內傷發(fā)熱）病機的進一步發(fā)展?！端貑枴ふ{經論篇》認為“陰虛內熱”是勞倦及飲食、情志失調使脾胃內傷而失于運化，水谷精微濁氣郁于中焦而化熱所致。陰火的病理基礎是脾胃內傷，元氣衰弱，營血不足，脾胃在致病條件中至關重要，“陰火”也是致氣火失調的一種病理之火，也稱為“雷龍之火”，“相火”，“三味真火”等。

    此病屬于溫病學范疇?！鞍l(fā)斑”一般可分為溫病發(fā)斑和雜病發(fā)斑，溫病發(fā)斑多見于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等，雜病發(fā)斑多見于紫癜、系統性紅斑狼瘡，兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥也可以歸于雜病發(fā)斑。    

根據本病之臨床癥狀分為以下四種類型：

    1、血分實熱：多由熱毒入血，迫血傷絡。此種類型多起病急驟，身熱面赤、心煩急躁。肌膚紫癜多成片，色鮮、紫紅色，發(fā)生部位以四肢及前胸、后背多見，常伴有鼻衄，牙齦衄血甚則尿血?；蛴邪l(fā)熱、口渴、便秘、舌苔黃厚、脈象滑數有力，治宜涼血止血、清熱解毒。方用犀角地黃湯加減，常用藥物：廣角粉（沖服）、生地、丹皮、紫草、側柏葉、金銀花、藕節(jié)、茅根等。血去過多必然留有淤滯，好發(fā)瘀血，因為“瘀血不去，新血不生”，宜佐少量活血化瘀之品，如：赤芍、雞血藤、茜草根、三七粉等，以避免血不循經，而進一步加重出血。

    2、陰虛血熱型：多見于久病傷陰、陰虛生熱、迫血妄行。其癥狀除發(fā)生紫癜外，尚有口燥咽干、手足心熱、盜汗、舌紅少苔、脈象細數等，治宜滋陰清熱、涼血止血，方用三甲復脈湯加減。常用藥物：沙參、麥冬、阿膠、生地、丹皮、女貞子、旱蓮草、茅根、仙鶴草、側柏葉等。

    3、脾（虛）不統血型：多因久病脾氣虧虛，不能統攝血分或陰損及陽，血虛不能與氣并行，證見氣短、乏力、食欲不振、納差便溏、腹脹肢冷、舌質淡胖、邊有齒印、脈細弱無力，寒象不重者可以歸脾湯加減，常用藥物有：黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、木香、元肉、仙鶴草等；虛寒明顯者可加鹿角膠、巴戟天、杜仲、淫羊藿等溫陽下元、脾腎雙補之品，共奏溫經止血之功。

    4、淤血內阻型：證見紫斑色暗青紫，毛發(fā)枯黃無澤，肢痛或膚痛，或衄吐便血，血色紫暗，月經有血塊，舌色紫暗或有瘀點，瘀斑，脈象弦細，或澀或弦，此淤血多由氣虛或氣滯所致，也可由離經之血不能歸經引起，此時治療應遵循活血化瘀，去瘀生新之法，可選藥物：靈脂、蒲黃、景天、三七、當歸、赤芍、丹參、雞血藤、益母草等?？傊鶕∏樾枰m當增減藥物，有的放矢，靈活變通，增強療效。

      三、治療結果：

      筆者近年來治療血小板減少性紫癜多例，年齡為3—72歲，全部病例經縣級以上醫(yī)院確診為“血小板減少性紫癜”據證辯為血分實熱、陰虛血熱、脾不統血、淤血阻絡。患者經三個月治療后，血小板計數有不同程度改善（接近100×109/L），紫癜、乏力等癥狀完全消失者占83.60%，視為顯效；經治療血小板計數上升至70-90×109/L，紫癜、乏力等癥狀明顯改善，約占13%，視為有效；經治療血小板數改善不明顯20-60×109/L,紫癜時隱時現，病情不穩(wěn)，有待于進一步探討更好的治療方法，約3.40%，視為無效。

治療體會：血小板減少性紫癜的治療應以調理肝、脾、腎三臟功能為主，止血為輔，防止淤血的發(fā)生，肝以血為本，以氣為用，氣為血帥，血為氣府，氣行則血行，氣滯則血瘀，如肝失條達，疏泄失常，則氣血淤滯，血絡不暢，血失潛藏，則溢出脈外發(fā)為紫癜，肝之正常功能的行使，依賴腎水涵養(yǎng)（水涵木）；同時，營血的滋養(yǎng)作用又受到肺的制約（金克木）；脾土的培補、化源充足，才能使肺的功能正常行使（土生金）。當肝失條達，會影響到其他臟器出現沖心、犯肺、乘脾、耗腎的病理變化，治療上既要調整肝的疏泄條達舒暢，又要兼治脾、腎，培補化源，才能收到五臟協調，陰平陽秘，氣血沖和的治療結果。

      四、病案舉例：

      患者周XX,女，62歲，張店區(qū)，發(fā)病時血小板計數14.3*10⁹/L來診，癥見乏力，齒齦出血，晨起為甚，大便潛血（+），有時腹痛，經熱敷可緩解，無肝脾腫大，既往有高血壓和冠心病病史，雜用中西藥物，效不顯，血小板計數一直在15.0*109/L左右波動，于2016年4月17日來診，患者來診時血小板計數13.89*109/L，自覺乏力，齒衄，面色萎黃，睡眠差，易驚醒，脈象弦滑數，舌暗苔白膩，據證辨為氣血不足，血熱妄行之證，方藥：生地24g 生龍牡各30g 仙鶴草120g 當歸12g 炒白芍15g 元肉20g 炒酸棗仁30g 側柏葉15g 桑葉12g 遠志10g 元參15g 卷柏15g 地榆10g 藕節(jié)30g 白茅根30g 蒲黃12g 五靈脂15g 水牛角粉（先煎）30g 山萸肉30g 女貞子30g 旱蓮草15g 紫石英（先煎）15g 松節(jié)6g 土大黃15g 焦三仙各9g 炙甘草6g 黃芩6g 水煎服 14付。（2016年5月4日）二診：患者乏力改善，已無齒衄，查血小板計數56*109/L，面色仍黃，飲食可，食欲不佳，脈象弦滑微澀，辯證為脾胃不和，血熱妄行，前方去黃芩，加黃芩炭9g 梔子炭9g 知母15g 芙蓉葉15g 繼服14付，，囑患者按時服藥，忌食生冷粘滑之物，起居有時，飲食有節(jié)。（2016年7月）三診：患者諸證均減，飲食漸開，無齒衄，大便順暢，查無大便潛血，血小板計數110*109/L，守原方加中成藥歸脾丸繼進，隨訪至今，血小板計數在120-155*109/L，臨床效果滿意。

參考文獻：

[1]曾滟,楊思航,車虹,劉松山.基于陰火理論辨治慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2021,28(11):120-122.

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[3]李博群,章紅英.周耀庭教授治療兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥經驗[J].中醫(yī)臨床研究,2019,11(15):7-8+10.

供稿|中醫(yī)科