為進一步完善基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策，有效減輕參保人員門診就醫(yī)費用負擔，現就門診慢特病保障有事項通知如下。
一、將肺間質纖維化、強直性脊柱炎、干燥綜合癥、肺動脈高壓、阿爾茨海默癥、肌萎縮側索硬化癥、銀屑病、子宮內膜異位癥8種疾病納入到職工基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍。新增的職工門診慢特病病種，起付標準以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用在職職工報銷比例為70％，退休人員為80％。
二、將慢性心力衰竭、慢性房顫、心肌病（原發(fā)性）、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經元病、重癥肌無力、白塞氏病、肺間質纖維化、強直性脊柱炎、干燥綜合癥、肺動脈高壓、阿爾茨海默癥、肌萎縮側索硬化癥、銀屑病、子宮內膜異位癥27種疾病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍。新增的門診慢特病病種，起付標準以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例為55％。
三、本通知自2022年7月29日起施行，有效期至2023年7月28日。我市原有政策內容與本通知不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)保局將會同相關部門加強實施情況監(jiān)測評估，并根據實施情況及時更新完善相關政策。
基本醫(yī)療保險門診慢特病病種
1．惡性腫瘤（包括白血?。?；2．尿毒癥；3．臟器官移植；4．糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經并發(fā)癥之一者）；5．高血壓病III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；6．類風濕?。ɑ顒悠冢?．肺源性心臟?。ǔ霈F右心室衰竭）；8．腦出血（包括腦梗塞）恢復期；9．慢性病毒性肝炎；10．阻塞性肺氣腫；11．慢性心力衰竭；12．慢性房顫；13．冠心病；14．心肌?。ㄔl(fā)性）；15．消化性潰瘍（限職工）；16．肝硬化；17．慢性腎小球腎炎；18．腎病綜合征；19．慢性腎功能衰竭；20．再生障礙性貧血；21．白細胞減少癥；22．骨髓增生異常綜合征；23．血小板減少性紫癜；24．甲亢性心臟?。ㄏ蘼毠ぃ?5．甲狀腺功能減退癥（限職工）；26．皮質醇增多癥；27．原發(fā)性醛固酮增多癥；28．原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥；29．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；30．系統(tǒng)性硬化癥；31．多發(fā)性硬化；32．震顫麻痹；33．運動神經元??；34．結核；35．精神分裂癥；36．分裂情感性障礙；37．偏執(zhí)性精神病；38．雙相（情感）障礙；39．癲癇所致精神障礙；40．精神發(fā)育遲滯；41．癲癇；42．血友??；43．重癥肌無力；44．白塞氏?。?5．苯丙酮尿癥；46．肺間質纖維化；47．強直性脊柱炎；48．干燥綜合癥；49．肺動脈高壓；50．阿爾茨海默癥；51．肌萎縮側索硬化癥；52．銀屑病；53．子宮內膜異位癥；54．腦癱（限兒童）；55．孤獨癥（限兒童）。
附件2
淄博市新增門診慢特病病種鑒定標準
一、肺間質纖維化
1．表現：咳嗽，活動后胸悶，漸加重?？捎邪l(fā)熱、咳痰。
2．體征：早期肺部可未有陽性體征，隨疾病進展，出現肺部爆裂音，杵狀指（趾），有喘息表現?？诖阶辖C，呼吸頻率增加。
3．HRCT：病變呈彌漫性，多位于胸膜下或肺底部?？杀憩F為不透明的網格狀影或磨玻璃樣影?？砂橛袪坷灾夤軘U張，有蜂窩肺樣改變。
4．肺功能檢查（有條件的醫(yī)院）：表現為通氣功能下降，彌散功能下降。
二、強直性脊柱炎
病情處于活動期，有以下情況之一：
1．ESR、CRP、SCRP、TnF-a高的；
2．骶髂關節(jié)炎癥進行性加重（和上次影像學檢查比較）；
3．脊柱、骶髂關節(jié)MRI：骨髓水腫；
4．彩超或者CT：關節(jié)積液或者滑膜炎。
三、干燥綜合征
有器官損傷的情況（即并發(fā)癥）之一：
（1）肺間質纖維化（間質性肺炎）；
（2）肺動脈高壓，肺動脈壓力＞45mmHg（心超估計）；
（3）腎小管酸中毒，低鉀血癥 WBC＜3.0x10／L；
（4）嚴重血液系統(tǒng)損害（白細胞減少，中重度貧血，血小板減少100x10／L；
（5）嚴重齲齒（口腔）／角膜慢性炎癥或潰瘍；
（6）外分泌腺中一重度受損（ECT檢查）；
（7）皮膚紫癜（高球蛋白性紫癜）；
（8）皮膚血管炎（皮膚慢性潰瘍）；
（9）高球蛋白血癥IgG＞22g／L、肝功能中：球蛋白＞40g/L;
(10)ESR>50mm/h,CRP>5mg/ml。
四、肺動脈高壓
在先天性心臟病或慢性阻塞性肺疾病，肺氣腫，肺間質性纖維化的基礎上，心臟超聲檢查，估測肺動脈收縮壓≥35mmHg。
有條件的醫(yī)院行右心導管檢查。
五、阿爾茲海默癥
（一）符合中、重度癡呆診斷：
1．記憶力障礙＞6個月。
2．至少下列一項認知障礙：
（1）失語（語言紊亂）；
（2）失用（運動功能完整，但不能執(zhí)行運動活動）；
（3）失認（不能認識或識別物體）；
（4）操作和執(zhí)行運作紊亂。
3．嚴重影響日常生活及干擾社會活動。
（二）在以上條件基礎上具備下列支持條件中的一條：
1．MRI存在皮層萎縮或顳葉內側萎縮；
2．腦脊液或血液中AB蛋白陽性；
3．PET兩顳頂區(qū)葡萄糖代謝降低；
4．基因AD基因突變。
六、肌萎縮側索硬化癥
1．符合肌萎縮側索硬化的臨床表現、體征；
2．肌電圖有前角細胞損害證據；
3．延髓、頸髓、胸髓或腰骶段1個部位以上上、下運動神經元損害體征、電生理依據。
七、銀屑病
1．中重度銀屑病（尋常型）／膿皰型／關節(jié)型／紅皮病型；
2．病例確診；
3．近1-2年反復發(fā)作。
八、子宮內膜異位癥
必要條件：
1．育齡婦女，經介入或手術治療有病理診斷或有手術病史診斷為子宮內膜異位癥；
2．育齡婦女，婦科查體提示子宮后傾固定、附件可捫及活動度欠佳的囊性腫塊，陰道后穹隆、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶痛性結節(jié)、陰道后穹隆紫藍色結節(jié)；
3．育齡婦女，超聲提示子宮內膜異位癥。
參考條件：
1．MRI提示子宮內膜異位癥；
2．明顯痛經或慢性盆腔痛或性交痛或性交后疼痛；
3．與月經周期相關的胃腸道癥狀，如排便痛、便頻、便秘或腸痙攣，或泌尿系統(tǒng)癥狀如血尿或尿痛；
4．合并女方因素不孕癥。
評定標準：符合必要條件第1條；符合必要條件第2條及第3條；符合必要條件第2條及參考條件任1條；符合必要條件第3條及參考條件第2-4條中任1條。
淄博市醫(yī)療保障局
2022年7月29日
